Prinsippene for differensial diagnose av magesmertsyndrom diskuteres. Presenterer aldersrelaterte egenskaper i syndromet. De viktigste årsakene til akutt, tilbakevendende og kronisk smerte er gitt. Anbefalinger på doktors taktikk.
Prinsipper for differensial diagnose av magesmerter
Prinsippene for differensial syndromet. Egenskapene til den gjentatte og kroniske smerten presenteres. Anbefalinger til lege er gitt.
Kanskje ingen steder, som i bukhulen, det bredeste spekteret av patologiske forhold, den mest varierte i strukturen og funksjonen av vev og organer, manifesterer seg ikke som et generelt symptom - smerte. I tillegg kan smerten oppfattet av pasienten som abdominal bare være bestråling av smerte fra andre regioner (pleurisy, hjerteinfarkt). Smerte kan ikke måles akkurat som vi gjør i forhold til blodtrykk eller kroppstemperatur. Hva en pasient oppfatter som uutholdelig, intens smerte, en annen stoisk karakteriserer som moderat smerte. Og samtidig er det få klager på smerter av en annen plassering, som legen ville oppleve med slik angst som smerter i magen. dvs. Legen må kunne objektivt tolke den subjektive følelsen av smerte, for å finne andre tegn. For oss er denne prosessen som å legge ut en mosaikk rundt den største og klareste pebbleen (smerte). Med den eneste forskjellen at noen stykker av smalt fortsatt trenger å bli funnet, er noen generelt utilgjengelige, tiden er begrenset, og hele bildet må foldes. Men når man legger ut en diagnostisk mosaikk, er det nødvendig å oppfylle ikke bare rollen som en diagnostiker og den behandlende legen, men også en analytiker og en arrangør siden Ved siden av internist (barnelege), kirurger, radiologer, endoskopikere, biokjemikere, etc., begynner å jobbe på samme mosaikk.
Abdominal smerte krever fremfor alt utelukkelse av infeksjon og parasittose. Om lag 40% av den voksne befolkningen er noen ganger bærere av dvergkjeden, lider 80% av barna som går på barnehagen av hymenolepiasis. Nesten alle "organiserte barn" bærer enterobiose. I subtropiske og tropiske regioner er minst 30% av befolkningen bærere av 2 eller flere typer helminter samtidig [1, 2].
Mageorganene er innervert på to måter. Fra sitt eget vev og visceral pleura langs grenene i det autonome nervesystemet dannes den såkalte. visceral smerte. Fra magen til bukhulen og parietal peritoneum, levert av grenene av sentralnervesystemet, kommer en følelse av den såkalte. somatisk smerte.
Visceral smerte er vanligvis lokalisert i midjen av magen eller i nærheten av den. Hovedårsakene til visceral smerte er den raske økningen i trykket i de hule organene, spenningen i kapselen, den sterke sammentrekningen av musklene. Oftere manifesterer viscerale smerter som kolikk, dvs. periodisk smertefull sammentrekning av tarmveggen, vekslende med relativt smertefrie intervaller. Vanligvis kommer viscerale smerter (kolikk) ut fra noen hule organer, utføres av nn. splanchnici, oppfattet som forstyrrende, stikkende eller piercing smerte, ledsaget av kvalme, oppkast, lunger, svette, angst hos pasienten. Styrket i ro og lettere når du setter i seng, går, små barn vri bena. Differensiell diagnose (DD) av kolikk som kommer fra ulike organer (se tabell 1).
Differensiell diagnose av kolikk som kommer fra forskjellige organer
berørt
organ
lyse
intervall
Mest vanlige årsaken
Andre hovedsymptomer
Hjelpeforskning
1-5 min og mindre
nei eller veldig kort
Somatisk smerte kommer fra parietal peritoneum, muren i bukhulen, fra retroperitonealrommet. Utført langs følsomme grener av segmentale nerver, oppfattes som akutt eller kjedelig, langsiktig smerte. Årsaker er vevskader. Denne typen smerte er preget av konstantitet, er lokalisert i stedet for den største lesjonen (for eksempel høyre underliv med appendisitt), er ikke avhengig av kroppens stilling, er lettet i ro, i tvunget stilling. Bestråling av smerte tilsvarer nevrosegmentet av det berørte organet. Lokalisering er ofte asymmetrisk. Styrket av bevegelser, hoste, risting av sengen. For praktiske formål er oppdeling av smerte i akutt ("akutt underliv") og kronisk eller kronisk tilbakevendende mest berettiget. Opprettholde en pasient med magesmerter er en permanent eller sporadisk (men ikke mindre viktig) kontakt mellom en terapeut (barnelege) og en kirurg. Når du analyserer smerte, må legen svare på følgende spørsmål: 1) begynnelsen; 2) forhold for utseende eller gevinst; 3) utvikling; 4) migrasjon; 5) lokalisering og stråling; 6) karakter; 7) intensitet; 8) varighet; 9) smertelindringsforhold.
Akutte smerter tolkes ved begynnelsen, intensiteten, plasseringen og den generelle tilstanden til pasienten. Det eksakte svaret på disse spørsmålene er viktig for DD kirurgiske og terapeutiske akutte magesmerter. Dette valget er alltid veldig vanskelig og ansvarlig. Selv etter det tilsynelatende endelige svaret på spørsmålet stilles til fordel for ikke-operativ, terapeutisk behandling, til fordel for den såkalte. terapeutisk akutt smerte, må legen konstant gå tilbake til problemene i DD disse to store gruppene av smerte (kirurgisk og terapeutisk). Akutt smerte kan være begynnelsen på en ny sykdom (for eksempel blindtarmbetennelse), eller en uventet manifestasjon av kronisk (penetrasjon av magesår).
For DD-formål er standardisering av smerteegenskaper viktig (Tabell 2).
Diagnostisk signifikante egenskaper ved oppstart av smerte
Skarp, uventet smerte
Gradisk smerte
Det bør huskes om kronisk smerte i magen, periodisk forverret, mindre intens, uten kirurgisk presis lokalisering uten indikasjoner på umiddelbar kirurgisk inngrep. "Akutt underliv" karakteriseres akutt, i løpet av få timer ved intense intense magesmerter av uspesifisert etiologi, som i henhold til lokale og generelle symptomer oppfattes som en akutt kirurgisk situasjon.
Indikasjoner for rådgivning av en kirurg er:
1. Abdominal smerte av uklar etiologi.
2. Mistanke om kirurgisk patologi.
3. Stabilt, uttalt eller progressivt smertesyndrom med tegn på forverring av den generelle tilstanden.
4. Trauma til magen.
5. Oppkast av galle eller koloninnhold.
6. Abdominal muskuløs beskyttelse, ikke fjernet når barnet er distrahert (stivhet i bukveggen).
7. Abdominal distensjon med diffus tympanitt.
8. Tegn på væske eller blod i bukhulen.
I kirurgisk "akutt abdomen" symptomet er intens smerte, kolikk eller langvarig, ofte ledsaget av symptomer på peritoneal irritasjon og / eller ileus, som ikke er observert ved terapeutisk patologi. I motsetning kolikk visceral smerte (smerte i gallestein, mekanisk ileuse), der pasienter kaste i sengen, dobler bokstavelig talt over i smerte, somatisk smerte (peritonitt) pasienter er immobile, liggende på ryggen. Muskelforsvar, Shchetkins symptom - Blumberg, smerte med perkusjon i stedet for den største peritoneale irritasjonen, bestemmes. For ytterligere DD nødvendig å leveren slagverk (med ingen sløvhet pneumoperitoneum) auscultation beholder lyder ( "dead stillhet" ved peritonitt, lyder høy metallisk under mekanisk ileuse), rektal og gynekologisk undersøkelse. Lokale symptomer er ledsaget av generelle symptomer: feber, leukocytose med neutrophilia og giftig detaljnivå, oppkast, gass oppbevaring, og stol, takykardi, thready puls, tørr tunge, smertefull tørst, exsicosis, innsunkne øyne og kinn, skjerpe nese, flekkete flushing, rastløshet, kald svette, fallende blodtrykk. Disse generelle endringene indikerer både kirurgisk patologi og prevalensen og alvorlighetsgraden av prosessen.
Betingelser som truer livet av "akutt underliv" er kardiovaskulær insuffisiens, nedsatt vann og elektrolyttbalanse, eksikoz, septiske komplikasjoner. Ekstremt forstyrrende, kritiske tegn er sjokk, oliguri, ileus, peritonitt.
Grunner "akutt abdomen" akutt blindtarmbetennelse, akutt mekanisk ileus, klemt brokk, organ mageskade (ruptur av milt, lever, tarm, cyster), adhesjoner etter kirurgi på abdominale organer, tumorer og inflammatoriske stenose, intussusception, obstruksjon etter fremmedlegemer, inkludert gallestein, divertikulitt; mage og tarmsår, perforering, akutt kolecystitt, peritonitt, torsjon kjertel cyster, tumorer, uterin røret sprekke ved ektopisk svangerskap, vaskulær patologi (trombose mesenterisk arterie embolisme aortabifurkasjonen aneurisme eller aorta).
Tegn på "akutt abdomen" ofte ikke krever kirurgi, er det akutt pankreatitt, akutt kolecystitt, akutt gastritt, enterokolitt, divertikulitt, irritabel tarm, akutt hepatitt, akutt dekompensert lever, alkoholisk hepatitt, hemokromatose, nephrolithiasis, cystopyelitis, adnexitis, median smerte, så vel som mesenterisk lymfadenitt, idiopatisk intestinal pseudo-obstruksjon, allergisk mage kriser, tuberkulose, gonococcal, Chlamydia peritonitt, familie sredizem omorskoy feber (periodisk sykdom).
Den mest vanlige årsaker "kirurgisk akutt abdomen" er perforering av magekreft, magesår og 12 duodenal ulcus, forstoppelse av gallestein i gallegangen, akutt kolecystitt, akutt pankreatitt, klemt umbilical, inguinal og femoral brokk, akutt blindtarmbetennelse, ileus, divertikulitt, cancer tyktarmen.
Gradvis utgangs smerte typisk magesår eller 12 duodenalsår, gastritt, magestrekking, kolecystitt, lav mekanisk obstruksjon av tynntarmen, mekkelevskogo divertikulitt, svulster eller myokardial tynntarmen, cyster mesenteriet mezoadenita, pankreatitt, diverticulitis, colitis, perforering tumorer ( vanligvis i magesekken eller tynntarmen), blindtarmbetennelse, abdominal abscesser, pyelonefritt, cystitt, akutt urinretensjon, urinleder stein, salpingoophoritis, truet abort, prostatitt-vesiculitis, klemt Spiller Ms
Langsomt begynnende smerter er typiske for neoplasmer, kroniske inflammatoriske prosesser og obstruksjon av tyktarmen ved en svulst.
Mange pasienter assosierer utbruddet av smerte med et stumt abdominalt traume. For en lege er det svært viktig å måle tidspunktet for smerte og tid for skade. Hvis det er en tilfeldighet, bør du tenke på brudd på det indre organet. Men ofte er tiden for oppstart av smerte og minimal skade tilfeldig tilfeldig. Så, hvis en pasient klaget over starten av ryggsmerter etter vektløfting, men samtidig viser seg at han gradvis mister vekt og legger merke til en rask metning under spising, er det grunn til å tenke primært på kreft i bukspyttkjertelen.
Kombinasjonen av lokalisering av smerte med symptomer på peritonealirritasjon og noen andre tegn gjør at du umiddelbart kan velge en gruppe sykdommer for DD [3].
- Diffus magesmerte med Shchetkins symptom - Blumberg - diffus peritonitt. Spilled smerter uten Shchetkins symptom - Blumberg - akutt ileus: 1. Enterisk (kolikk, oppkast, nedsunket mage med høy ileus, flatulens - med lav obstruksjon). Det er nødvendig å undersøke portene av mulige brok, for å utelukke hindringer i adhesjon. 2. Obstruksjon av tykktarmen. Forsinket avføring og gass oppstår brekninger sent.
- Smerte i den epigastriske regionen med irritasjon av peritoneum - lokal peritonitt under perforering av magesåret (magelignende brett), akutt pankreatitt (myk muskuløs beskyttelse).
- Epigastrisk smerte uten peritoneal irritasjon - akutt gastritt, pankreatitt, blindtarmbetennelse debut (noen få timer med smerte falle ned til høyre), bovin pleuropneumoni, perikarditt, myokardialt infarkt, diabetisk koma, kollagen, porfyri, dissekere aortaaneurisme.
- Smerter i navlestrenget med irritasjon av bukhinnebetennelse - serøs peritonitt.
- Smerte i navlestrenget uten irritasjon av bukhinnen - mekanisk ileus, navlestreng, akutt enteroklititt, irritert tykktarmen.
- Smerter i den øvre høyre kvadrant med peritoneal irritasjon - akutt kolecystitt, perforering eller penetrerende sår 12 duodenal ulcus, akutt pankreatitt, akutt serohepatitis, akutt blindtarmbetennelse.
- Smerter i den øvre høyre kvadrant uten peritoneal irritasjon - gallestein, lever abscess, akutt dekompensert lever, hepatitt, høyresidig pleuropneumonia, nyrekolikk, helvetesild.
- Smerte i venstre hypokondrium med peritoneum irritasjon - perforering av magesår, pankreatitt, spiserørsspredning, miltbrudd.
- Smerter i venstre øvre kvadrant uten peritoneal irritasjon - infarkt av milt eller andre alternativer lesjoner i milt og venstre nyre, pankreatitt, pleuritt, hjerteinfarkt, klemt diafragmahernie.
- Smerte i høyre iliac-regionen med irritasjon av bukhinnen - akutt blindtarmbetennelse, adnexitt, fallopierør, ovariancyst-torsjon.
- Smerter i høyre iliaca region uten peritoneal irritasjon - regional enteritt, akutt ileitis, median smerte, kreft i eggstokk, mekkelevsky divertikulitt, pankreatitt, trombose av bekken årer, inguinal brokk, Cox.
- Smerter i venstre iliac-region med peritoneal irritasjon - akutt divertikulitt. Resten er symmetrisk.
- Smerter i venstre iliac-region uten irritasjon av peritoneum - kolon divertikulose, irritert kolon, resten er symmetrisk.
- Smerte i det suprapubiske området - akutt urinretensjon, dissekere aorta-aneurisme, akutt ileal trombose.
Diagnose og DD i magesmerter avhenger av alder, kjønn, komorbiditeter, ernæring, genetiske faktorer, påvirkning av det ytre miljø [4, 5].
De mest sannsynlige årsakene til smerte hos barn i det første år av livet:
• Utviklingsavvik 1
• Mekoneal ileus 2
• Nekrotiserende enterokititt 3
• Infantil kolikk 5
• Urinveisinfeksjon
De mest sannsynlige årsakene til smerte hos barn i alderen 2-5 år:
• Urinveisinfeksjon
• Purpura Shenline - Genoha
De mest sannsynlige årsakene til smerte hos barn i alderen 6-11 år:
• Urinveisinfeksjon 10
• Purpura Shenline - Genoha 12
De mest sannsynlige årsakene til smerte hos ungdom i alderen 12-18 år
• Pelvic inflammatorisk sykdom
• Ektopisk graviditet 15
• "Akutt scrotum" (orchitis, traumer) 16
1. De mest sannsynlige intestinale abnormaliteter som utvikles hos nyfødte, i barndom og i tidlig barndom, er:
Atresia i tarm og stenose. Klinikken bestemmer nivået på obstruksjon. Høy obstruksjon (pylorisk atresi, pylorisk stenose, duodenal atresi, ringformet bukspyttkjertel, etc.). Tegn: hydramnion, stor mengde mageinnhold, oppkast (bilisk oppkast med obstruksjon under Vater papilla). Ultralyd - en storvolum mage, hypertrophied pylorus, dilatert duodenum. Røntgenstråler - fravær av gass i tarmene. Atresia av jejunum. Atresia av ileum. Syndromet er en liten synkende kolon.
Når intestinale abnormiteter utelukker kromosomale abnormiteter, mangler i esophagus, hjerte og nyrer.
2. Meconial ileus. Cystisk fibrose Svært mage, stort volum av mageinnhold. Oppkast galle. Synlig peristaltikk. Røntgenstråler - store, hovne tarmsløyfer. I gassklynger i underlivet er det synlige granulære seler. Intraperitoneale forkalkninger - med perforering i prenatal perioden.
3. Nekrotiserende enterokulitt - nekrotiserende betennelse i mage-tarmkanalen oftere i terminal ileum og i tyktarmen. Risikogruppen er premature babyer, undervektige, etter perinatal asfyksi. Klinisk - mat intoleranse, oppkast av galle, svellet smertefull blek (senere - spylt ødematøse bukveggen) mage, ingen tarmen lyder, pneumatosis tarmveggen, en stol med blod og slim, sentralisering sirkulasjon, hypotensjon, respirasjonssvikt, metabolsk acidose, trombocytopeni, peritonitt, trusselen om intestinal perforering.
4. Invaginering er kanskje den vanligste årsaken til intestinal obstruksjon hos små barn (oftere hos gutter). Utbredelsen av 1-4 per 1000 levendefødte. Vanligvis kan årsaken til invaginasjonen ikke bestemmes. Forholdet mellom invaginering og maktens natur er ikke avslørt. Rollen av entero- og rotavirus er diskutert. I 10-15% av alle tilfeller av intussusception kan utvikles på bakgrunn polypose, Mekkeleva diverticulum, hemoragisk vaskulitt (Henoch - Schönleins purpura), stump abdominalt traume med hematom eller tynntarm mesenteriet, helminthiasis, fremmedlegemer, lipomer, langvarig parenteral ernæring, tidligere diaré. Hos barn eldre enn 6 år regnes lymfom eller blyforgiftning som den vanligste årsaken til intussusception. Invaginering gjør sin debut som en spastisk karakter gjentatte magesmerter, ledsaget av barnets gråt og bringer bena til magen. I de første stadiene mellom smertens episoder er det lyse hull. Spenningen i muskler i bukveggen, bevissthetens depresjon, kramper vises senere. Tatt i betraktning det faktum at en historie med virusinfeksjoner ofte registreres, blir det ofte betegnet otitis eller andre inflammatoriske tilstander som den første diagnosen. Regurgitation og diaré korrelerer med varigheten av den smertefulle episoden før medisinsk inngrep. Blant behandlede pasienter utvikler 6-7% av pasientene med en konservativ tilbakevendende episode av invaginering de neste 24 timene, og en annen 9-10% i de neste 4 månedene. Resultatene av konservativ behandling av invaginering hos eldre barn er vesentlig verre enn hos yngre barn. Blant opererte babyer registreres en gjentatt episode av intussusception i 10-12%. Invaginering kan vedvare i flere dager hvis tarmobstruksjonen er ufullstendig. I dette tilfellet, det er periodisk smerte i magen og symptomer på enterocolitt. Hos eldre barn har en variant av tilbakevendende invaginering med selvoppsigende obstruksjon blitt beskrevet.
5. Diagnosen av infantil kolikk - diagnosen utelukkelse. Kan forekomme med laktoseintoleranse. Den infantile typen er forårsaket av en mangel på laktasegenet i strukturdelen og er prognostisk ekstremt alvorlig. Voksne type er resultatet av genpolymorfisme i regulatorisk del. Det forekommer hos 30-40% av europeerne og i 90-100% av asiater. Klinisk bilde (magesmerter, oppblåsthet, hodepine, anemi, osteoporose) er variabel, avhengig av genet polymorfisme, kostholdet av komorbide tilstander.
6. Appendisitt - med all tilsynelatende banal diagnose er det svært vanskelig å diagnostisere, særlig hos små barn. Ca 2% av barna som går på for blindtarmbetennelse er yngre enn 3 år. I denne gruppen er appendittitt ujevnt mer formidabelt enn hos ungdom og voksne siden frekvensen av perforering, ifølge noen publikasjoner, når 90%. Dette skyldes at historien er representert av foreldrene, ikke pasienten selv. Tidspunktet for sykdommen er umulig å vite. Barnet er redd for inspeksjon og motstår ham. Anoreksi er fraværende, og oppkast og diaré er mer uttalt enn hos eldre. Siden gastroenteritt hos små barn er svært vanlig, foreslår informasjon om den flytende avføringen ikke en lege om blindtarmbetennelse. Problemet hjelper noen ganger å løse nærværet av diaré hos søsken, som selvsagt er karakteristisk for smittsom gastroenteritt. Små barn har ikke en karakteristisk migrering av smerte. På punktet Mac-Burney migrerer smerten bare noen få timer etter utseendet. Denne perioden kan forsinkes inntil 3 dager. Jo yngre barnet er, desto sjeldnere er smerten lokalisert i underkvadranten av magen, gjenværende søl. Det klassiske tegn på peritoneal irritasjon, oppnådd ved en skarp palmseparasjon etter et dypt, lavt trykk, er ubrukelig i denne aldersgruppen. Denne testen fører til overdiagnose av peritonitt. Mye mer fruktbart å bestemme muskelbeskyttelse ved perkusjon. Rektalt undersøkelse er smertefull i seg selv og gjør lite for å diagnostisere.
Hos barn av tidlig og yngre alder er det tilrådelig å utføre en undersøkelsesradiografi av bukhulen. Hvis det i nærvær av et passende klinisk bilde var mulig å visualisere koproliten, kan diagnosen appendisitt betraktes som pålitelig. Fri luft i bukhulen med perforert appendisitt er en stor sjeldenhet (0-4%), så det er ingen mening å lete etter dette symptomet. Hos barn er et klinisk bilde som ligner på blindtarmbetennelse gitt av mesoadenitt, særlig av Salmonella etiologi og i virusinfeksjoner.
7. Mezoadenitt simulerer blindtarmbetennelse. Inflammet lymfeknuter i mesenterien kompliserer løpet av en bakteriell (yersiniosis) eller virusinfeksjon (adenovirus, meslinger). Diagnosen blir lettere hvis det er tegn på åndedrettsinfeksjon (konjunktivitt, faryngitt) og er bekreftet av ultralyd eller datatomografi data.
8. Gastroenteritt er den vanligste årsaken til magesmerter hos barn. Ifølge våre data, ikke mindre enn 50% av alle barn levert i førstehjelp og barns sykehus med magesmerter syndrom, ekskludert diagnostikk og kirurgisk patologi avslørt gastroenteritt. Diaré slår ofte sammen etter manifestasjon av smerte, feber og rus. Av virale midler er rotavirus, adenovirus, enterovirus og Norwalk-virus vanligere. Av bakterielle patogener - E. coli, Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter.
9. Akutt forstoppelse er vanligvis organisk. Kronisk forstoppelse er vanligvis funksjonell (lav slagg diett). Smerten er lokalisert hovedsakelig i venstre halvdel av magen og over pubis.
10. Et tegn på urinveisinfeksjon er feber, hyppig smertefull urinering, smerte i underlivet og over pubis, pyuria og bakteriuri.
11. Abdominal traumer ofte kjedelig, ikke gjennomtrengende. Kombinert med skade på huden, musklene, kan utført hematomas forekomme innvollsperforering, brudd eller hematom av leveren eller milten, et organ gap mellom stilken.
12. Henoch - Schönleins manifesterer leddsmerter, feber, hud purpura fordelaktig på føtter (lilla etter palpasjon), leukocytose, økte IgA-konsentrasjon hematuri og proteinuri.
13. Cholelithiasis er preget av periodisk økende smerte i øvre høyre kvadrant i magen, som utstråler til hjørnet av scapulaen eller i ryggen. Oppkast, lunger, svette, takykardi og senere - gulsott er mulig. Jo yngre barnet, som ble funnet gallestein, jo mer sannsynlig at han ikke hadde blitt diagnostisert tidligere subklinisk hemolytisk anemi, kronisk viral hepatitt, familiær hyperbilirubinemi eller overføres til perinatalperioden fortykkelse av galle syndrom. I tillegg er total parenteral ernæring kjent som en risikofaktor.
14. Akutt pankreatitt hos barn forekommer sjeldent. Provoktorer av pankreatitt hos ungdom er alkohol, skade. Pankreatitt er mulig med infeksjon, medikamenter (spesielt asparaginase), medfødte misdannelser Wirsung kanal, cystisk fibrose, hemoglobinpatier, total parenteral ernæring. Barnets tilstand er tung, bena er tucked opp til magen. Karakterisert av økte konsentrasjoner av amylase, lipase og elastase. I debuten i 10-15% av tilfellene endres ikke konsentrasjonen av amylase. Etter et angrep av akutt pankreatitt, kommer konsentrasjonen av amylase tilbake til normal raskere enn konsentrasjonen av lipase eller elastase. Ekkografi eller CT-skanning kan oppdage hevelse, forstørrelse av organet, foci av nekrose og kalsinater som resultat av betennelse.
15. Jenter og tenåringer med magesmerter bør alltid være nøye samlet opp gynekologisk historie, husk det sannsynlige - graviditet, abort, bekkeninfeksjon.
16. I gutter og ungdommer kan nedre magesmerter være forbundet med brokk, overbelastning i bekkenet, traumer, seksuelt overførte infeksjoner, orkiepididymitt.
Når man klargjør årsakene til akutt magesmerter og etablering av indikasjoner på kirurgisk inngrep, betyr overvåking i sykehusinnstilling mer enn laboratorie- eller instrumentdiagnostikk. Ifølge resultatene fra flere randomiserte studier ble det vist at en rimelig bruk av analgetika øker nøyaktigheten av diagnosen i den såkalte. "Vel samarbeidte pasienter" [6]. Observasjon av et barn med akutt magesmerter, utarbeidelse av en undersøkelsesplan og tolkning av resultater bør gjennomføres kollektivt.
OV Nikandrova, V.M. Delyagin, A. Urazbagambetov
Forbunds vitenskapelig og klinisk senter for pediatrisk hematologi, onkologi og immunologi, Moskva
Vasily M. Delyagin - MD, leder av Institutt for pediatri og rehabilitering av barn og ungdom
1. Rumyantsev A.G. Forebygging og kontroll av smittsomme sykdommer i primærhelsetjenesten. - Moskva: Medpraktika-M, 2007. - 824 s.
2. Delyagin V. M., Maltsev V.I., Rumyantsev A.G. Forelesninger om klinisk diagnose av interne sykdommer. - Kiev: Morion, 2007. - 663 s.
3. Green H., Glassock R., Kelly M. (Edd.) Innføring av klinisk medisin. - Philadelphia: B.C. Decker Inc., 1991. - 794 s.
4. Leung A., Sigalt D. Akutt magesmerter hos barn. // American Family Physician, 2003. - V. 67. - P. 2321-2326.
5. Niranga M., Shaman H., De Silva J. Gjentatt magesmerte hos barn. // Indian Pediatrics, 2009. - v. 46. - pp. 389-399.
6. Tempo S., Burke T. Intravenøs morfin smertelindring. // Acad. Emerg. Medisin, 1996. - V. 3. -P. 1086-1092.
Magesmerter. Differensiell diagnose av magesmerter
Magesmerter
Tilnærming til pasienten
Historien om sykdom og liv er svært viktig. Fysisk undersøkelse kan være forvirrende, og laboratorie- og radiologiske studier er ikke alltid tilgjengelige.
Kjennetegn på magesmerter. Varighet og art av smerten gjør det mulig å bedømme opprinnelsen og alvorlighetsgraden, selv om en akutt intra-abdominal katastrofe kan skje plutselig eller mot bakgrunnen av kronisk smerte.
Type og plassering av smerte gjør det mulig å navigere sykdommens natur. Visceral smerte (som følge av å strekke hule organer) er vanligvis ikke tydelig lokalisert og føles i midten av magen. Tarm smerte er spastisk; hvis det forekommer proksimalt mot ileokalsvinkelen, føles det over eller rundt navlen.
Kolon smerte er projisert inn i hypogastrium og underlivet. Smerte forårsaket av obstruksjon av galdevegen eller urinledere fører vanligvis til at pasienten plager smertefullt, da de er intense.
Somatisk smerte (i løpet av peritonitt) er vanligvis mer alvorlig og mer nøyaktig festet til det angrepne området (akutt blindtarmbetennelse, strekkleverkapselen, nyre eller milt), øker med bevegelse som fører til at pasienten for å unngå dem. Bestråling diagnostisk betydning: høyre skulder (hepatobiliære dysfunksjon), venstre arm (milt), i midten tilbake (bukspyttkjertelen), side mage seksjoner (proksimale i urinveiene), inguinal område (kjønnsorganer eller distal urinveier).
Faktorer som øker eller lindrer smerte. Kommunikasjon med måltider (vinne øvre mage-tarm-kanalen, gallesystemet, pancreas, colon ischemi), avføring (kolorektal region), vannlating (urin eller kolorektal område), respirasjon (legochnoplevralnaya, lever-galle-sone), posisjonen til pasienten (bukspyttkjertel zheludochnopischevodny tilbakeløp, skjelettmuskel), menstruasjon (Tubo-ovarie eller endometriale lesjoner, inkludert endometriose), fysisk aktivitet (koronar iskemi og mesenteriske arterier, skjelettmuskler), å motta medisinsk ENTOV eller spesiell mat (dysmotility, matintoleranse, zheludochnopischevodny tilbakeløp, porfyri, adrenal insuffisiens, ketoacidose, toksiner), stress (dysmotility, en sykdom forårsaket av kislotnopepticheskim faktor).
Forbundet med smertesymptomer: feber eller frysninger (infeksjon, inflammatoriske sykdommer, hjerteanfall), utarming (tumor, inflammatorisk sykdom, malabsorpsjon, ischemi), kvalme eller oppkast (obstruksjon, infeksjon, inflammatorisk sykdom, metabolske sykdommer), dysfagi (øsofagus), hurtig metning (magen), hematemesis (øsofagus, mage, duodenum), forstoppelse (kolorektal, perianal, urogenitale region), gulsott (hepatobiliære sone, hemolyse), diaré (inflammatoriske sykdommer, infeksjoner, malabsorpsjon, iskemi, m ochepolovaya region), dysuri og hematuria, renning fra skjeden eller urinrøret (urogenital sone), hudlesjoner, ledd og (eller) i øyet (infeksjon, bakteriell eller viral infeksjon).
Predisponerende faktorer. Arvelighet (inflammatorisk sykdom, tumorer, pankreatitt), hypertensjon (iskemi), diabetes (nedsatt bevegelighet, ketoacidose), DBST (serositt, motilitetsforstyrrelser), depresjon (tumor, motilitetsforstyrrelser), røyk (iskemi), nylig røykeavvenning ( inflammatoriske sykdommer), etanol (skade på leveren og galdeveiene, pankreatitt, sykdommer forårsaket av syre-peptisk faktor).
Tabell 31 De vanligste årsakene til magesmerter
Mukositt eller muskel hul indre organer: sykdommer forårsaket kislotnopepticheskim faktor (magesår, erosjon, inflammasjon), hemoragisk gastritt, zheludochnopischevodny refluks, blindtarm, divertikulitt, kolecystitt, kolangitt, inflammatoriske prosesser i tykktarmen (Crohns sykdom, ulcerøs kolitt, Behcets syndrom), smittsom gastroenteritt, mesenterisk lymfadenitt, kolitt, blærebetennelse, pyelonefrit.
Visceral krampe eller strekktarmobstruksjon (adhesjoner, tumor, intussusception), appendiceal obstruksjon (som et resultat av betennelse i vedlegg) klemt brokk, irritabel tarm-syndrom (muskel hypertrofi og spasmer), akutt obstruksjon av galleveier blokker pankreasgang (kronisk pankreatitt, stein), blokkering av urineren (stein, trombus), tubal graviditet.
Vaskulære forstyrrelser: mesenteriske trombose (arteriell og venøs), delaminering eller brudd på arterieveggen (f.eks, aorta aneurysme), på grunn av blokkering av ytre kompresjon eller vridning (tarmslyng, brokk, tumor, intussusception), hemoglobinpatier (spesielt sigdcelleanemi).
Strekking eller betennelse i serøse hinne av indre organer: leverkapselen (hepatitt, blødning, hevelse, Budd-Chiari syndrom, FittsaHyuKurtisa syndrome: gonokokk perihepatitis) Strekknyrekapselen (tumor, infeksjon, infarkt, venøs trombose), milt kapsel (blødning, abscess, infarkt), bukspyttkjertel (pankreatitt, pseudocyster, abscess), eggstokk (cyste blødning, ektopisk svangerskap, en abscess).
Peritonitis: en bakteriell infeksjon (betennelse i bekkenet organer, infisert ascites), tarm infarkt, kjemisk irritasjon, pankreatitt, perforering av et hult organ (særlig i magesekken eller tolvfingertarmen), reaktiv inflammasjon (den medfølgende abscess, divertikulitt, plevropulmonalnaya infeksjon), serositt (DBST, familie Middelhavsfeber).
Lesjoner av den fremre bukveggen: skader, brokk, infeksjon og betennelse i muskelvev, hematom (traumer, antikoagulant terapi), vedheft. Toksiner: blyforgiftning, svart enke edderkoppbit.
Metabolske sykdommer: uremi, ketoacidose (diabetisk, alkoholisk), krise med binyrebarksvikt, porfyri, angioødem (sesterase mangel), narkotisk "breaking".
Neurologiske tilstander: Herpes zoster, tabes dorsalis, kausalgi, kompresjon eller betennelse i ryggradene (leddgikt, Schmorl's brokk, svulst, abscess), psykogeni.
Utstrålende smerte: fra hjertet, lungene, spiserøret, kjønnsorganene (for eksempel myokardisk iskemi, lungebetennelse, pneumothorax, lungeemboli, esophagitt, spasme eller spredning av spiserøret).
Fysisk forskning.
Undersøkelse av magen på grunn av traumer eller operasjoner; oppblåsthet, tilstedeværelse av væske eller luft; smerte er umiddelbar, reflektert og utstrålende; størrelsen på leveren og milten; støy, inkludert patologisk intestinal støy; brokk.
Rektal undersøkelse for søket etter patologiske endringer, smerte under undersøkelse, blod (i eksplisitt eller latent form). Det er svært viktig å undersøke bekkenorganene hos kvinner. Generell undersøkelse; Identifikasjon av tegn på hemodynamisk ustabilitet, CBS lidelser, spiseforstyrrelser, koagulopati, forstyrrelser i arteriell sirkulasjon og hjertefunksjon, leverskade, lymfadenopati, hudlesjoner.
Rutinemessige laboratorie- og radiologiske undersøkelser. Valget bestemmes av den kliniske situasjonen (intensitet av smerte, plutselig inntreden). Inkluderer klinisk blodanalyse, bestemmelse av serumelektrolytter, blodsukker, biokjemiske parametre av lever, nyre, bukspyttkjertel, koagulogram; Røntgenundersøkelse av brystet for å oppdage lesjoner i hjertet, mediastinum, pleura; EKG for å utelukke hjerteskade, ledsaget av smertebestråling; Røntgen i bukhulen for å bedømme fordøyelsen av tykktarmen, strekke tynntarm, tilstedeværelse av væske og gass, ledig gass i bukhulen, leverens størrelse, steiner (biliær, nyrestein, kronisk pankreatitt).
Spesielle studier kan omfatte abdominal ultralyd (mest informativ for å vurdere galdeveiene, galleblæren, leveren, nyre); gastrointestinal radiopaque undersøkelse med bariumsulfat (kontrastpassasje gjennom esophagus, mage, tolvfingertarm og tynntarm, bariumsulfat enema for å kontrast i tykktarmen); gastroduodenoskopi, koloskopi, rektoromanoskopi; computertomografi, MR, kolangiografi, angiografi, skanning med radionuklider. I noen tilfeller, en biopsi av leveren, bukspyttkjertelen, vev i bukhulen; laparoskopi og noen ganger diagnostisk laparotomi.
Akutt, katastrofal buksmerte
Intenst smerte i magen, som plutselig begynte, eller smerte som oppsto mot bakgrunnen av svimning, tegn på å senke blodtrykket, symptomer på rusmidler, krever en rask vurdering, utført i en bestemt rekkefølge. Følgende patologiske forhold må tas i betraktning: Obstruksjon, perforering eller ruptur av et hul organ, disseksjon eller brudd på et stort blodkar (spesielt en aorta-aneurisme), ulcerativ prosess, abdominal sepsis, ketoacidose, binyrekrise.
Kort historie av sykdommen og fysisk undersøkelse. Det tas hensyn til forekomsten av hypotermi, hyperventilasjon, cyanose, direkte eller reflektert magesmerter, pulserende formasjoner i magehulen, tarmstøy, ascites, rektal blod, smerte i studien av bekkenorganene og rektum, tegn på koagulopati. Følgende laboratorietester er nyttige: hematokritbestemmelse (kan være normal ved akutt blødning og økt under dehydrering), leukocyttall, COS, serumelektrolytter, urea nitrogen, kreatinin, blodsukker, lipase og amylase, urinalyse. En røntgenundersøkelse inkluderer røntgenbilder av bukhulen i horisontal og vertikal stilling (venstre lateral horisontal posisjon hvis den rette er umulig) for å vurdere tyngdepunktet og tilstedeværelsen av fri gass i bukhulen, samt et horisontalt sidebillede for å vurdere aortediameteren. Laparocentese eller peritoneal skylling ved skade forhindrer blødning eller peritonitt. Abdominal ultralyd - for å bekrefte diagnosen abscess, cholecystitis, hematom, bestemme aortas diameter.
Nødbehandling omfatter intravenøse væsker, korreksjon av livstruende hjerteproblemer, og avgjørelse om behovet for akuttoperasjon; etter en tid er det viktig å re-analysere situasjonen (det er ønskelig at samme lege gjorde det). Før du etablerer en diagnose og vedtar en behandlingsplan, bør narkotiske analgetika ikke brukes, siden de maskerer symptomene, noe som kan forsinke den nødvendige intervensjonen.
Kilde: Harrison's Internal Medicine Handbook
6. Abdominal smertsyndrom
Abdominal smertsyndrom
Smerte er et av de vanligste symptomene på alvorlig fysisk og psykisk lidelse hos pasienter. Smerten stimulerte fødselen av medisin, og dens første suksesser er forbundet med ønsket om å fjerne smerte, og de første behandlingsmetodene var rettet mot å eliminere smerte.
Abdominal smertsyndrom er den ledende kliniske praksisen for de fleste magesykdommer. Separasjon av smerte etter region (i øvre, mellom eller underliv) er ikke alltid mulig, men i mange tilfeller kan man ta en konklusjon i forhold til lokalisering og natur av smerte (figur 76). Magesmerter i varigheten kan være akutte eller kroniske. Ifølge etiologi er intra- og ekstra-magesmerter skilt. Ifølge smertemekanismen i bukhulen er delt inn i visceral (somatisk), reflektert (utstrålende) og psykogen.
SYNDROM AV PATIENTER I LIVET MED INTRAABDOMINALE SJUKDER
Magesmerter er det ledende symptomet i klinikken for de fleste sykdommer i fordøyelsessystemet. Det er tre typer magesmerter.
1. Visceral smerte på grunn av spasme eller strekking av hule organer. Vanligvis er det dumt eller trangt, uten streng lokalisering. Smerter forbundet med lesjoner av uparbeide organer projiseres nærmere midtlinjen. I overlivet er smerte projisert av mage, spiserør, tolvfingre, galleblæren og bukspyttkjertelen. I den nedre delen av de levende
Fig. 76. De karakteristiske årsakene til utviklingen av magesmerter: 1 - lungekreftpneumoni; 2 - myokardinfarkt; 3 - dissekere aorta aneurisme 4 - paresofageal brokk; 5 - membranhernia; 6 - hemoperitoneum for abdominal traumer; 7 - perforert magesår 8 - perforert duodenalt sår; 9 - hepatisk kolikk, akutt cholecystitis; 10 - akutt pankreatitt; 11 - ureteral stein; 12 - mesenterisk trombose; 13 - Mekkels divertikulum; 14 - brudd på abdominal aorta aneurisme; 15 - intestinal obstruksjon; 16 - tykktarmsperforasjon; 17 - kolon divertikulitt; 18 - perforering av kolon diverticulum; 19 - torsjon eller ruptur av en ovariecyst; 20 - ovarian apopleksi; 21 - akutt blindtarmbetennelse; 22 - ektopisk graviditet; 23 - inguinal brokk
Denne smerten er forårsaket av blære, kolon og bekken organer; i navlen - tynntarmen. Parret organer (nyrer, appendager, urinledere) prosjekter smerter i bukets sideområder.
Visceral smerte er ofte kramper vanligvis skjer med alvorlige vegetative reaksjoner: svakhet, svetting, kvalme, oppkast, hudreaksjoner, - kardiovaskulære reaksjoner: økning eller reduksjon i blodtrykk, puls levende eller bremse; "Angst" - pasienten er i stadig endring posisjon.
2. Parietal (somatisk) smerte utvikler seg på grunn av irritasjon av parietal peritoneum og er ofte lokalisert i henhold til organets anatomiske plassering. Parietal smerte er karakteristisk for bestråling. Bestrålende smerter kan være sterkere enn "hoved". Pasienter "ligge lavt", unngå plutselige bevegelser, tolerer ikke transport.
3. Bestråling (reflektert) smerte er lokalisert i ulike områder av magen, ofte fjernt fra det patologiske fokuset. Bestrålende smerte overføres til overflatene av pasientens kropp som har en felles radikal innervering med det berørte organet. I den tidlige perioden av dannelsen av slike smerter, opprettes den vanskeligste kliniske situasjonen, tvinger til å utføre et differensial diagnostisk søk, sammenligne symptomatiske sykdommer og lede søket til et symptom som skiller "lignende sykdommer".
Legenes handlinger i pasientens klager på magesmerter er presentert i figur 31.
Det finnes spesielle varianter av smerteopplevelser: hyperalgesi (smerte dannet ved nedsatt nivå av stimulering av smertestillende receptorer) og allodyni (smerte som utvikler seg i hjernebarken, ikke forbundet med effekter på smertereceptorer).
I de siste årene har kronisk postoperativ smertesyndrom (CPPS) blitt uthevet. På IV-kongressen for europeiske sammenslutninger for smertestudier (Praha, 2003) ble det uttalt at postoperativ smerte kan bli kronisk og hyppigheten av kronisk avhengighet avhenger av arten av det kirurgiske inngrep. Mekanismer for kronisk smerte: operasjonens invasivitet; tidlig utvikling av postoperativ smerte (de første 4 timene etter operasjonen); intens smerte; Varighet av smerte.
Ordning 31. Algoritme for å undersøke en pasient med magesmerter
Etter å ha gjennomført en klasse på dette emnet, skal studenten vite:
- De viktigste symptomene på sykdommer som manifesteres av magesmerter forårsaket av intra-abdominale årsaker;
- Differensial diagnostiske symptomer på sykdommer;
- indikasjoner og kontraindikasjoner for akutte og planlagte operasjoner;
- prinsipper for pasientledelse i preoperative og postoperative perioder;
- alternativer for kirurgiske inngrep, hovedstadiene i operasjonen, for å bestemme den optimale metoden for intervensjon for en bestemt pasient.
Etter å ha gjennomført en klasse på dette emnet skal studenten kunne:
- formulere en foreløpig diagnose, en laboratorieplan og instrumentelle metoder for forskning, evaluere resultatene av analyser basert på ulike kliniske manifestasjoner av disse sykdommene;
- bestemme indikasjoner og kontraindikasjoner for kirurgisk inngrep;
- utvikle en operasjonsplan og mulige alternativer for det;
- tilordne preoperativ forberedelse til pasienten avhengig av alvorlighetsgrad og utbredelse av sykdommen, samt volumet av det planlagte kirurgiske inngrep;
- formulere og begrunne en klinisk diagnose i samsvar med ICD-10;
- evaluere effektiviteten av kirurgisk behandling;
- utvikle et sett med tiltak for primær og sekundær forebygging av sykdommer og deres komplikasjoner;
- vurdere pasientens evne til å jobbe, prognosen for livet
- formuler pasientens utladningsdiagnose.
Etter å ha gjennomført en klasse på dette emnet skal studenten ha:
- Metoder for å gjennomføre medisinsk regnskap og rapporteringsdokumentasjon i helsevesenet;
- Estimater av helsetilstanden til befolkningen i ulike aldersgrupper og sosiale grupper;
- Metoder for generell klinisk undersøkelse av pasienter med magesmertsyndrom med intra-abdominale sykdommer;
- tolkning av resultatene av laboratorium, instrumentelle diagnostiske metoder hos pasienter med magesmertsyndrom med intra-abdominale sykdommer;
- en foreløpig diagnosealgoritme for pasienter med magesmertsyndrom med intra-abdominale sykdommer;
- Den kliniske diagnosalgoritmen for pasienter med magesmertsyndrom med intra-abdominale sykdommer;
- algoritmen for implementering av de viktigste medisinske diagnostiske og terapeutiske tiltak for å gi første medisinsk hjelp til befolkningen i akutte og livstruende forhold.
Forholdet til disiplinen med læringsmålene for andre fagområder, samt emner med tidligere studerte emner, er presentert i diagrammer 32, 33.
Den vanligste sykdommen som forårsaker akutt lokalisert smerte i høyre øvre kvadrant i magen er akutt cholecystitis. Ca. 80-90% av tilfellene av akutt cholecystitis utvikles som en komplikasjon av gallestein. Kliniske manifestasjoner er forårsaket av stein i galleblæren (cholecystolithiasis) og den vanlige gallekanalen (koledocholithiasis) og passer inn i bildet av den akutte buken.
Differensialdiagnose av smerte i den øvre høyre kvadrant, som fremkom ved en akutt kolecystitt, bør utføres med blindtarmbetennelse, pankreatitt (hvis utvikling kan utløses av galleveissykdom), dyspepsi, magesår og andre sykdommer. Når du utfører en differensial diagnose, bør du også vurdere noen sjeldne syndromer:
- smerte i høyre øvre kvadrant i magen i kombinasjon med hepatomegali, ascites med tilstedeværelse av faktorer som bidrar til trombose (erythremia, tar orale prevensjonsmidler, etc.) indikerer mulig Budd-Chiari syndrom;
- hos kvinner under graviditet eller i tidlig postpartum periode med smerte i høyre øvre kvadrant
Ordning 32. Forholdet mellom disiplin og målene med å lære andre disipliner.
laboratorieundersøkelser for å utelukke HELLP syndrom (hemolyse, forhøyede leverenzymer, redusert antall blodplater);
Ordning 33. Forholdet mellom læringsmålene for dette og tidligere studerte emner
- hos unge kvinner kan kjønnsinfeksjon forårsake infeksiøs perihepatitt (Fitz HuyKurtis syndrom);
- smerte i høyre øvre kvadrant i magen, ledsaget av utvikling av sjokk, hos unge kvinner kan indikere brudd på en godartet levertumor (adenom, hemangiom);
- De samme symptomene hos eldre pasienter som lider av levercirrhose, sannsynligvis viser tilstedeværelse av hepatocellulær karsinom, komplisert ved blødning.
Skjema 34. Diagnostisk algoritme av smerte i høyre øvre kvadrant i underlivet.
Diagnostisk algoritme for smerte i høyre øvre kvadrant i magen er presentert i Figur 34.
Mesenterisk lymfadenitt har et veldig lik klinisk bilde med blindtarmbetennelse, derfor er det alltid nødvendig å skille mellom
kurere disse sykdommene, spesielt hos barn. Diaré, med hvilken ikke-spesifikk enterokulitt begynner, er ikke karakteristisk for blindtarmbetennelse. I unge kvinner er appendittitt vanskelig å skille fra patologien til høyre uterinevedlegg; Diagnose hjelper ultralyd.
Akutt blindtarmbetennelse er den vanligste årsaken til smerte i høyre underkvadrant i magen. Muligheten for andre sykdommer som årsaker til smerte i høyre underkvadrant i magen, blir ofte ikke vurdert.
Milten påvirkes sjelden i isolasjon, og smerten i nederlaget er vanligvis lokalisert i den posterolaterale buken. Smerte i sykdommer i magen begynner ofte i den epigastriske regionen. Medfødte eller posttraumatiske defekter i membranen kan føre til brudd på hule organer og utvikling av et bilde av et akutt underliv. Smerter i underlivet kan være ensidig og bilateral lokalisering og blir ofte beskrevet som kjedelig eller gnagende. Det oppstår plutselig (med torsjon av eggstokken, tubal abort eller ruptur av røret). Smerter i den epigastriske og paraumiliske regionen er ledsaget av mange sykdommer. Utviklingen av smerte i dette området kan være assosiert med utviklingen av magesår og duodenalt sår, særlig under perforering av såret. Hovedårsaken til smerte i lumbalområdet og i bukets sideområder er skade på organene i retroperitonealområdet, oftest nyrene. Spildt magesmerter kan utvikles med skade på fordøyelseskanalen eller bukhinnen i en betydelig avstand.
Diagnostiske feil kan unngås med tidsriktige visuelle studier, spesielt ultralyd.
Smerter i den epigastriske og paraumiliske regionen er ledsaget av mange sykdommer. Forekomsten av smerte i dette området kan være assosiert med utviklingen av magesår og duodenalt sår, særlig under perforering av såret. Hovedårsaken til smerte i lumbalområdet og i bukets sideområder er skade på organene i retroperitonealområdet, oftest nyrene. Spildt magesmerter kan utvikles med skade på fordøyelseskanalen eller bukhinnen i en betydelig avstand.
Diagnostisk algoritme for smerte i høyre underkvadrant i magen er presentert i Figur 35.
Smerter i bukets venstre øvre kvadrant for sykdommer i tykktarmen kan være funksjonelle i naturen eller skyldes betennelse, iskemi, traumer eller svulster. Kronisk forstoppelse, spesielt hos psykisk syke og eldre pasienter
Skjema 35. Diagnostisk algoritme av smerter i høyre nedre kvadrant.
alder, fører ofte til alvorlig obstruktiv intestinal obstruksjon og betydelig dilatasjon av tykktarmen. Crohns sykdom oftere enn andre inflammatoriske tarmsykdommer er komplisert ved dannelse av abscesser og fistler. Også smerte i venstre øvre kvadrant i magen observeres med smittsom enteroklititt, divertikulitt og iskemisk kolitt.
Smerter i den øvre venstre kvadrant av abdomen stråler til ryggen observeres ved brudd av milten eller arrosive blødning, akutt pankreatitt, særlig når involvert i bukspyttkjertelen halen prosessen og dens komplikasjoner som abscess og pankreatisk pseudo. Mindre vanlig forekommer lignende smerter i kreft i bukspyttkjertelen.
Diagram 36. Diagnostisk algoritme for smerte i øvre venstre kvadrant
Diagnostisk algoritme for smerte i venstre øvre kvadrant i magen er presentert i figur 36.
Støt på en bakgrunn av smerte i den nedre del av magen er karakteristisk for akutt intra-abdominal blødning, slik som rørbrudd tilfeller, blødning i corpus luteum cyst blødning ved brudd, som krever øyeblikkelig kirurgi.
En annen årsak til smerte kan være en ektopisk graviditet, ofte feil på appendisitt. Imidlertid, i motsetning til appendisitt, er utviklingen av symptomer ikke karakteristisk for en ektopisk graviditet. Ved perforering av vedlegget kan smerte observeres under vaginal undersøkelse. Tegn på ektopisk graviditet er også menstruasjonsforstyrrelser og mild anemi.
Når torsjon av ovariecyster, hydrosalpinx og andre akutte gynekologiske forhold, smerte og oppkast skjer samtidig, og kvalme og oppkast er hyppigere og vedvarende enn ved blindtarmbetennelse. Ruptur av en follikulær cyste (intermenstruell
smerte) eller cyster i corpus luteum avhenger av fase i menstruasjonssyklusen. Intermenstruell smerte oppstår når eggløsning, akkurat sammenfallende med midten av syklusen, mens det smertefulle angrepet assosiert med brudd på corpus luteumets cyste, utvikler seg nærmere menstruasjonsperioden. Kvalme og oppkast er ukarakteristiske.
Høy eller subfebril kroppstemperatur er et karakteristisk tegn på betennelse. Pasientens alder og endringer i den vanlige frekvensen av tarmbevegelser i kombinasjon med tegn på betennelse indikerer en mulig divertikulitt. Oppkast og smerte i epigastrium er funnet i de tidlige stadier av inflammatoriske sykdommer i vedleggene sjeldnere enn ved appendisitt. Begrenset peritonitt eller peritonitt utvikler nesten alltid. Etter hvert som sykdommen utvikler seg, blir peristaltikken svekket. Ruptur av røret og piosalpingene blir ofte ledsaget av intestinal obstruksjon. Endometritis kan være ledsaget av menorrhagia, cystitis og prostatittdysuri.
Bestråling av smerter i overliv og skulder kan være en sekundær manifestasjon av akutt bekkenorganisk patologi hos pasienter med stor mengde ledig væske i bukhulen eller akutt perihepatitt.
De grunnleggende laboratorieundersøkelser hemoglobin (redusert ved brudd av røret praktisk talt ikke endret seg når røret abort), serum β-humant choriongonadotropin (nivået under respektive tidsfristen ved ektopisk svangerskap), ESR (forbedret inflammatoriske sykdommer vedheng og divertikulitt), antall leukocytter (ikke endret hos 70% av pasientene med inflammatoriske sykdommer i vedleggene, som regel økt med divertikulitt) og bakteriologisk analyse for betennelse i vedleggene.
Panorama radiografi (posisjonere pasienten liggende og stående eller ytterligere i venstre side liggende stilling) blir noen ganger brukt for å bekrefte diagnose av pasienter med mistanke om divertikulitt, men uinformative for differensialdiagnose av akutt gynekologisk patologi. På røntgenbilder er det mulig å oppdage væskenivåer som skyldes reaksjonen av tarmen til ekstraperitoneal patologi, og noen ganger atypiske faste akkumulasjoner av gass, noe som indikerer dannelsen av abscesser. Bruken av røntgenmetoder i gynekologisk praksis er kontraindisert inntil graviditeten endelig er utelukket.
Ultralyd er den valgte metoden hos gynekologiske pasienter. De viktigste metodene er abdominal undersøkelse gjennom en fylt blære, samt transvaginal sonografi med tom blære. Overdreven forskning er spesielt effektiv når man utfører en differensial diagnose av hydrosalping og tubo-ovarian abscess hos kvinner med et bilde av et akutt underliv.
Diagnostisk algoritme for smerte i venstre nedre kvadrant i magen er presentert i Figur 37.
Intensiteten av smerte i de epigastriske og paraumbiliske områdene under magesår og duodenalsår avhenger av dybden av såret og dens gjennomtrengning; de utstråler ofte til den bakre og interscapulære regionen. Ved akutt gastritt blir smerte ofte ledsaget av dyspepsi (kløe, kvalme, oppkast). Ved akutt blindtarmbetennelse er smerten i begynnelsen ofte lokalisert i epigastrium, ledsaget av oppkast og etter en stund flytting til høyre nedre kvadrant i magen. For akutt pankreatitt er preget av
Diagram 37. Diagnostisk algoritme for smerte i nedre venstre kvadrant
kaster smerter, ofte veldig intense, som utstråler seg til ryggen og blir ledsaget av kvalme og oppblåsthet. Den proksimale tarmobstruksjonen er preget av kraftig oppkast med en blanding av galle og moderat magesmerter, noe som øker etter hvert som sykdommen utvikler seg. Ved akutt forstyrrelse av mesenterisk blodsirkulasjon, begynner smerte plutselig, er kolikket i naturen og er lokalisert i navlestrengene, følger anfall ved omtrent like mange intervaller, etterfulgt av en periode med imaginært velvære. Akutt brudd på omentum eller tarmsløyfer i hernialringen med navlestreng eller epigastrisk brokk er diagnostisert på grunnlag av historie og lokale symptomer. Rupturen i abdominal aorta aneurisme er preget av smerte som utstråler ryggen, støt og tilstedeværelsen av en palpabel pulserende formasjon i bukhulen.
Diagnostisk algoritme for smerte i den sentrale delen av magen er presentert i figur 38.
Når du utfører en differensial diagnose av smerte i bukets sideområder, er smertenes begynnelse (akutt med aneurysmbrudd, gradvis med urinveisinfeksjon), arten av smerte (kolikk med urolithiasis, kjedelig smerte med trombose i nyrene), smertelokalisering (sentral med diskitt, bilateral med pyelonephritis, ensidig med obstruksjon av urineren), bestråling av smerte (i lysken med urolithiasis, binde smerte under pankreatitt). Smerte i siden med nyresykdom (urolithiasis, obstruksjon i urinveiene) begynner vanligvis akutt og utstråler til lysken, det er nesten alltid ensidig og ledsages av en beskyttende spenning i lumbelsmusklerne på den berørte siden. Diagnosen er laget på grunnlag av det kliniske bildet og laboratorieundersøkelsen av urin sedimentet (antall røde blodlegemer). Man bør huske på at menn er mer sannsynlig å lide av urolithiasis, og ikke å glemme at symptomene kan skyldes ikke bare av steiner, men også av blodpropper og avviste nekrotiske masser i papillær nekrose. Bilateral smerte i siden, som utstråler, kan ta en helvedesild i naturen, ledsages av alvorlig smerte i nyrene under palpasjon og perkusjon, høy feber med kulderystelser, vanligvis observert i smittsomme lesjoner av nyrene. Unilaterale symptomer er mer karakteristiske for pyelonefrit og nyreabsess. En diagnose av urinveisinfeksjon er bekreftet når pyuria oppdages.
Skjema 38. Diagnostisk algoritme av smerte i den sentrale delen av magen.
og bakteriuri. Imidlertid må vi ikke glemme at pyuria kan være fraværende hvis en nyresabs ikke kommuniserer med urinveiene. Smerte forbundet med skade på blodkarene i nyrene, vanligvis kjedelig, ensidig og ikke ledsaget av tegn på betennelse. Det er imidlertid ikke alltid lett å skille det fra smerte under nyrens abscess. Spredningen av smerter i magen kan skyldes irritasjon.
peritoneum i inflammatoriske lesjoner av nyre eller ødem under okklusjon av nyrekarene. Magesmerter, ledsaget av tegn på peritoneal irritasjon og ustabil hemodynamikk, observeres når aorta-aneurysmen brister. I fravær av et brudd, er en aorta-aneurisme vanligvis manifestert av kjedelige rygg- eller sidesmerter, som feilaktig kan tolkes som en nyresykdom. Psoas abscess kan også forårsake smerte i siden av magen, forårsaker irritasjon av iliopsoas muskelen, manifestert av symptomer som ligner akutt blindtarmbetennelse. Denne sykdommen er vanligvis sekundær til andre sykdommer, hvorav en kan være blindtarmbetennelse. Vesentlige vanskeligheter ved å diagnostisere smerte i siden, nedre rygg eller underliv forbundet med inflammatoriske sykdommer i ryggraden. De medfølgende tegn på betennelse gjør legen tenker primært om urinveisinfeksjon. Infektiøs spondylitt, komplisert av en abscess av de omkringliggende musklene, kan forårsake kjedelig lokalisert smerte i nedre rygg, som beveger seg til sideseksjonene av magen. I slike tilfeller er det alltid nødvendig å utelukke epidurale abscesser.
Således, selv etter nøye innsamling av anamnese, blod og urintester, er det vanskelig å fastslå årsaken til rygg og side smerte. Røntgenundersøkelse eliminerer i de fleste tilfeller diagnostiske vanskeligheter.
Diagnostisk algoritme for smerte i sidegruppene i magen og lumbalområdet er presentert i figur 39.
Perforering av et hul organ, hvor smerte i utgangspunktet er lokal, men når pasienten undersøkes, kan det bevege seg, og når peritonitt utvikler seg, blir det diffust (perforering av såret, galleblæren, vedlegget, Meckel eller kolon divertikulum, rørsprengning under ektopisk graviditet etc.). Spilled smerter er også kjent i intestinal obstruksjon forårsaket av limtsykdom, strangulering i hernialringen, med torsjon eller invaginering av tarmen, blokkering med avføring, hevelse, med brudd på normal tarmrotasjon, etc.), hvilket også er mulig perforering med utvikling av peritonitt. I tillegg er peritonitt forårsaket av mange kjemikalier, samt mikroorganismer som kan spres av hematogen eller kontaktvei (gonoré, tuberkulose) og fremmedlegemer (postoperativ peritonitt som reaksjon på talkum). En annen, også hyppig og alvorlig årsak til spildt smerte.
Diagram 39. Diagnostisk algoritme for smerte i lateral mage og lumbal region
abdominal forstyrrelse av mesenterisk sirkulasjon. Sen diagnostisering og forsinkelse med kirurgi er fulle av døden. Blødning i tarmveggen, hvis størrelsen er stor nok, forårsaker ofte diffus magesmerter. I tillegg til årsakene nevnt ovenfor, kan et bilde av et akutt underliv med spildt smerte forårsake noen sykdommer i bukorganene og bukhelsesykdommer, der smerter utføres i bukregionen. I prinsippet kan lokal smerte i enhver akutt sykdom i bukorganene over tid bli diffus.
Viktig for diagnosen er dynamikken i det kliniske bildet. For eksempel er plutselig ruptur av smerte karakteristisk for ruptur av aorta og fallopierør, og i akutt cholecystitis, utviklet tarmobstruksjon, intestinalt infarkt, nyrekolikk eller høy (proksimal) obstruksjon av tynntarm med perforering utvikler seg sykdomsbildet gradvis. Smertene ved disse lesjonene er i utgangspunktet lokalisert og ikke-intensiv, men øker kraftig innen 1-2 timer. Det tredje alternativet for å utvikle smerte er utseendet til først og fremst usikker smerte, vanligvis uten en klar lokalisering, som passerer, og etter noen timer gjenoppstår, blir sterk og lokalisert. En slik begynnelse er typisk for obstruksjon av små og tyktarmen, etterfulgt av perforering, dekket perforering av tarmen, urologiske og gynekologiske sykdommer.
Tilstedeværelsen av fri gass eller væske i bukhulen, i retroperitonealrommet eller i bukorganene under røntgenundersøkelse er et tegn på en hul organperforering. Perforering av et organ som normalt inneholder gass manifesteres av pneumoperitoneum i 75-80% tilfeller. Dette skyldes det faktum at det kan være vedheft i bukhulen, i tillegg er det mulig at en dekket perforering eller fravær av gass i det berørte tarmsegmentet ved perforeringen er mulig. I 10% av tilfellene oppdages ikke pneumoperitoneum på grunn av metodologiske feil.
Diagnostisk algoritme for spildte magesmerter er vist i diagram 40.
Situasjonsproblem nummer 1
Pasient, 26 år, lider av magesår. Bekymret for smerter i overlivet, brystet. Be om hjelp til terapeuten. Sistnevnte identifiserte ikke noen sykdommer i brystorganene og henviste pasienten til kirurgen. Med fluoroskopi, utført som instruert av kirurgen, ble det oppdaget fri gass under den høyre kuppelen i membranen. Sendt til kirurgisk avdeling for behandling.
Din diagnose? Hvilke ekstra undersøkelsesmetoder trengs fra ditt synspunkt? Hva skal behandles?
Diagram 40. Diagnostisk algoritme for diffus buksmerte
Situasjonsproblem nummer 2
Pasienten, 24 år, klager over alvorlige vedvarende magesmerter, som skjedde plutselig for 8 timer siden. En undersøkelsesdiagram av brystet (figur 77). Pulse 88 per minutt, HELL 130/80 mm Hg Leukocytose 14 000 / ul.
Din diagnose? Nødvendig behandling?
Fig. 77. Radiograf på pasientens bryst, 24 år
Fig. 78. Ultralydsskanning av pasientens underliv, 44 år gammel
Situasjonsproblem nummer 3
Pasienten, 44 år, er bekymret for smertene i helvetesilden som skjedde 12 timer siden etter å ha tatt alkohol. Et lignende angrep av smerte etter å ha tatt alkohol var for 1 år siden. På røntgen i bukhulen ble pneumonisering av tverrgående tykktarm funnet. En ultralyd viste en økning i størrelsen på bukspyttkjertelen (38 × 34 × 35 mm), heterogeniteten i bukspyttkjertelen og uklarheten i konturene (figur 78). Leukocytose 10,0 x 10 9 / l, blodsukker 7,0 mmol / l, blodamylase 457 enheter.
Din diagnose? Fase av sykdommen? Hvilke ekstra undersøkelsesmetoder trengs fra ditt synspunkt? Hva skal behandles?