NSAID gastropati: hvordan å unngå det

Maksimal blødningsrisiko, uavhengig av NSAID tatt, skjer i løpet av den første uka av administrasjon (ELLER 11,7; 6,5-21,0), reduseres ved fortsatt NSAID bruk (5,6; 4,6-7,0) og blir minimal en uke etter avbestilling (3.2; 2.1-5.1).

Bruk av cytoprotektive legemidler som forbedrer de beskyttende egenskapene til mage-tarmslimhinnen fra NSAID-skader, er ikke særlig effektiv både for å lindre symptomer på dyspepsi og for å redusere antall bivirkninger av NSAIDer hos pasienter som er i fare. Derfor er det nå nødvendig å administrere cytoprotektorer (misoprostol, etc.) ved bruk NSAID er ikke anerkjent av alle forskere og brukes sjelden i praksis.

Spørsmålene om narkotikaforebygging av bivirkninger og komplikasjoner mens du tar NSAIDs, blir diskutert i internasjonale spesialfora. Til dags dato anerkjente den mest effektive metoden samtidig bruk av NSAID og cytoprotektorer, eller betyr mer effektivt at det reduserer den syreproducerende aktiviteten i magen (antisekretoriske legemidler).

Bruk av effektive legemidler som reduserer produksjonen av sure ioner og dermed reduserer graden av syreaggrep, hovedsakelig protonpumpehemmere (PPI), kan redusere risikoen for blødning i mage-tarmkanalen, utviklingen og gjentakelsen av magesår i det øvre GI-området, og reduserer alvorlighetsgraden av dyspepsi. På samme tid, ifølge A.E. Karateeva [3], er kombinasjonen av selektive NSAID og PPI sikrere enn kombinasjonen av ikke-selektive NSAID og PPI. Dette bekreftes av resultatene av lignende i 6 måneders randomiserte kontrollerte studier VENUS og PLUTO (n = 1378). I henhold til de oppnådde resultatene, hos pasienter som fikk IPP i en dose på 20 og 40 mg, mens de mottok ikke-selektive NSAID, ble det observert sår hos henholdsvis 7 og 5% av pasientene, mens hos de som fikk selektive NSAID, var kun 1 og 4% (p + K + -avhengig ATPase eller "protonpumpe." Pålitelig inhibering av inntasting av hydrogenioner i lumen i magen gir en dobbel effekt: forholdene opprettes for tilstrekkelig reparasjon av CO ved å redusere de aggressive egenskapene til mageinnholdet og å endre pH i magsaften til pH 5-6 reduserer pepsi aktivering ogena pepsin på opp til 20-30% av den opprinnelige verdi, noe som reduserer de proteolytiske egenskaper av mavesaft, og således reduserer risikoen for autolyse av en blodpropp (trombe) som kan redusere risikoen for tilbakevendende blødning som følge av trombolyse, dannet i et blødende kar.

En funksjon av alle IPP er at den aktive formen av disse forbindelsene - sulfenamid, som er en kation, ikke passerer gjennom cellemembranene, forblir inne i tubuli og har ingen bivirkninger. Aktiveringshastigheten og effektiviteten av IPP avhenger av mediumets pH og verdiene for dissosiasjonskonstanten (pKa) for hvert medikament. Det optimale pH-nivået for alle IPP er fra 1,0 til 2,0.

IPP er den kraftigste blokkere av gastrisk sekresjon i dag. De hemmer syreproduksjonen med nesten 100%, og på grunn av nesten fullstendig irreversibilitet av fikseringen med enzymet, varer effekten i flere dager, og gjenvinning av syreproduksjon skjer etter 4-5 dager, og derfor er ricochet-fenomenet ukarakteristisk for dem.

PPI legemidlene spesielt de siste generasjonene, selektivt bindes til to molekyler av cystein proton kanal og har en sterkere virkning på H + / K + -ATPase, nesten ingen effekt på cytokrom P450 og ikke reagerer med andre stoffer, kan de brukes i ulike terapeutiske kombinasjoner.

Medikamentpantoprazol Kontrollrolok i en daglig dose på 40 mg er et trygt og høyt effektiv middel for å forebygge og behandle gastropati og erosive ulcerative forandringer forårsaket av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, inkludert hos eldre pasienter med samtidig sykdom som krever medisinsk behandling.

Bruken av moderne IPP er sjelden ledsaget av bivirkninger. Ved langvarig bruk utvikler moderat hypergastrinemi imidlertid en liten økning i antall enterokromaffinlignende (ECL) -celler, som skyldes reaksjonen av G-celler fra magesårene i magesår som respons på en økning i antral pH i magen.

Kliniske egenskaper ved NSAID-gastropati: et klinisk bilde med et minimum antall klager, ofte dyspeptisk i naturen, inexpressiv eller ingen signal smertesyndrom på grunn av smertestillende virkning av NSAIDs; Tilstedeværelsen av medikamentinnhold i forbindelse med behandling av den underliggende sykdommen (NSAIDs eller NSAID i kombinasjon med medikamenter andre grupper), til en lege tvungen nøye velger både forebyggende og helbredende middel for forekomst dyspepsi eller erosive ulcerøse lesjoner i den gastrointestinale traktus. Med tanke på studiene de siste årene, er alle disse kravene oppfylt av protonpumpehemmere. På grunn av den høye effektiviteten til IPP i syrerelaterte sykdommer, må legen velge en av hemmere av H + / K + -ATP-ase. Den avgjørende valgfaktoren er ikke hastigheten til å blokkere transmembranoverføring av hydrogenioner og tidlig lindring av smertsyndrom (som regel er det ikke uttalt eller fraværende), men gradvis og langvarig i tide og intens hemming av syreproduksjon.

Av protonpumpehemmere på markedet har pantoprazol (Kontrolok) de opplistede egenskapene, biotilgjengeligheten er 77%, plasmaproteinbinding er 98% og maksimal plasmakonsentrasjon av legemidlet nås 2-4 timer etter administrering. Spise, samt administrasjonsruten for legemidlet (oral eller intravenøs) påvirker ikke dets farmakokinetikk. Sammenlignet med andre IPP, har Controlok liten effekt på cytokrom P450-systemet, noe som tydelig reduserer effekten på metabolsk eliminering av samtidig brukte stoffer sammenlignet med omeprazol eller lansoprazol. Ved behandling av erosive og ulcerative lesjoner på bakgrunn av å motta NSAID, anbefales pantoprazol å bli brukt i en dose på 40 mg / dag, og mer effektiv undertrykkelse av magesekresjon oppstår når man tar stoffet om morgenen. Bruk av pantoprazol er også indikert med henblikk på langvarig støttende profylakse av ulcerative lesjoner i øvre gastrointestinale kanaler. Ifølge H. Heinze et al. [7] ble bruk av pantoprazol til behandling av pasienter med magesår i 10 år eller mer ikke ledsaget av sykdommens tilbakevending og signifikante bivirkninger, som fullt ut tilfredsstiller kravene til legemiddel for forebygging og behandling av NSAID-gastropati.

Med langvarig administrasjon av Kontrolok, øker konsentrasjonen av gastrin i blodet. Ifølge noen forfattere, et år etter behandling, øker innholdet av gastrin med gjennomsnittlig 3 ganger [2], ifølge andre. - 2 ganger oppnår platået i den niende måneden for å ta stoffet. Innholdet av ECL-celler i behandlingsåret øker noe - fra 0,19 til 0,24%. Disse dataene antyder at Pantoprazol Trollok er like trygt som andre IPP.

Samtidig samler Kontrolok, i motsetning til omeprazol og esomeprazol, ikke i kroppen etter å ha fått gjentatte doser. Lineær farmakokinetikk sikrer effektiviteten av stoffet gjennom hele behandlingsforløpet, fra og med den første dagen av administrasjonen. Farmakokinetiske indikatorer (AUC - 5,35 mg x h / l, maksimal plasmakonsentrasjon - 5,26 mg / l, halveringstid - 1,11 timer) etter intravenøs administrering av Kontrolok i en dose på 30 mg / dag i 5 dager sammenlignbare med de som ble oppnådd etter en enkelt intravenøs administrering [9].

Således kan man si at fremstillingen av pantoprazol Kontrolok i en daglig dose på 40 mg er en sikker og meget effektiv legemiddel for forebygging og behandling av gastropati og erosive-ulcerøs endringer indusert av ikke-steroide anti-inflammatoriske legemidler, inkludert eldre pasienter med andre sykdommer som krever medisinsk behandling.

NSAID-gastropati: behandling av narkotika

Sikkert enhver medarbeider i den første tabellen på spørsmålet om hvilke stoffer som er mest etterspurt i apoteket, blant annet i forkant, vil kalle ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer. De er aktivt anbefalt av leger, og enda mer aktivt "skrevet ut" av pasientene alene. En slik fascinasjon med ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer kan imidlertid føre til alvorlige sykdommer i mage-tarmkanalen.

Ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer (NSAIDs) har en unik kombinasjon av egenskaper: smertestillende, antiinflammatorisk, antipyretisk og antikoagulant, noe som gjør dem ekstremt mye brukt på alle områder av medisin. Blant reseptbelagte legemidler foreskrives NSAIDs oftere enn stoffer fra andre grupper. Mer enn 30 millioner mennesker i verden tar daglige NSAID, og ​​i 2/3 av tilfellene - uten avtale og kontroll av lege.

De fleste av de uønskede effektene av NSAID forekommer i mage-tarmkanalen (erosjon og sår). De mest alvorlige komplikasjonene er blødning og perforering, som hovedsakelig bestemmer dødeligheten forbundet med bruk av disse legemidlene. En årlig økning i antall sykehusinnleggelser og dødsfall i forbindelse med komplikasjoner av NSAID-behandling er rapportert, og øker de økonomiske kostnadene ved behandlingen. Således indikerer opptil 60% av de sykehusene med mageblødning et tidligere inntak av NSAID. Medico-sosial betydning av problemet er slik at reumatologer ofte kaller NSAID-gastropati "andre reumatisk sykdom." I de fleste tilfeller er sår og erosjon lokalisert i mage og tolvfingre, men de kan utvikles i alle deler av mage-tarmkanalen. Det antas at skader på mage og / eller tolvfingre når det tas NSAID i omtrent en av fem pasienter.

Mulige risikofaktorer

• Tilstedeværelse av revmatoid artritt;

• Helicobacter pylori-infeksjon (diskuterbar).

Hva er NSAID-gastropati? NSAID-gastropati er en erosiv ulcerativ lesjon av den gastroduodenale sonen (GDZ) assosiert med å ta disse legemidlene og har et karakteristisk klinisk og endoskopisk bilde. De spesifikke egenskapene til disse lesjonene:

• fremveksten av akutte, vanligvis flere gastroduodenale erosjoner og / eller magesår med bruk av NSAIDs med overveiende lokalisering i magesammensetningen;
• mangel på lokal betennelse og histologiske tegn på gastritt;
• lite eller asymptomatisk med karakteristiske tegn på komplikasjoner (blødning, i hvert fall - sårperforering, pylorisk stenose);
• tendens til sårdannelse å helbrede med avskaffelse av NSAIDs. NSAID har ingen innvirkning på graden av forurensning H. liylori gastroduodenal mucosa på aktiviteten og graden av betennelse i H. liylori-indusert gastritt, men kan føre til forverring av mavesår (ofte blødning), som bidrar til deres antikoagulerende effekt, økt apoptose, inhibering av proliferasjon;
• Inhibering av angiogenese, alle NSAIDs (uavhengig av COX-selektivitet) reduserer helbredelsen av magesår. Moderne ideer om patogenesen av NSAIDs-gastropatier er basert på konseptet cyclooxygenase (COX, prostaglandinsyntetase). Uavhengig av lokalisering av lesjoner i mage-tarmkanalens slimhinne, er mekanismer for skadelig virkning av NSAIDer de samme. De kan deles i to kategorier: avhengig av inhibering av cyklooksygenase (COX); ikke avhengig av dette NSAID-tiltaket.
Den andre kategorien inkluderer den direkte effekten av stoffet på slimhinnen. Inhibering av COX (de fleste NSAID er ikke selektive, dvs. de undertrykker COX-1 og COX-2) fører ikke bare til reduksjon av betennelse på grunn av undertrykkelse av COX2-aktivitet, men dessverre til effektene forbundet med undertrykkelse av COX-1. Sistnevnte gir syntesen av prostaglandiner i mageslimhinnen, som regulerer sekresjonen av beskyttende slim, bikarbonater og full blodstrøm. Faktisk er COX-1's hovedfunksjon å beskytte slimhinnen mot skade ved aggressivt mageinnhold.

Imidlertid, i de første dagene av NSAID-terapi, tilhører en betydelig rolle de lokale skadelige effektene av disse midlene. Som derivater av svake organiske syrer, blir det meste av NSAID i et surt miljø i magen ikke ionisert og trenge gjennom den hydrofobe membran inn i cytosol av epitelceller, føre til at utseendet av erosjoner og til og med grunne sår, hovedsakelig de øvre deler av magen.

Risikofaktorer for NSAIDs gastropati:

• gastroduodenale sår eller gastrointestinal blødning, andre gastroenterologiske sykdommer i historien;

• tilknyttede sykdommer og syndromer (arteriell hypertensjon, hjerte-, lever-, nyresvikt) og deres behandling (angiotensin-omdannende enzymhemmere, diuretika);

• ta antikoagulanter, glukokortikoider eller andre NSAID sammen med NSAID (unntatt lave doser acetylsalisylsyre);

• tar høye doser av NSAIDs;

• Varigheten av NSAID-behandling er mindre enn tre måneder;

• bruk av NSAID med lang halveringstid og COX-2 ikke-selektiv.

Samtidig begynner slimhinnen å tilpasse seg lokale skadelige påvirkninger. Tilpasningsfenomenet er beskrevet for narkotika med kort halveringstid: det medieres ikke av prostaglandiner, men av vekstfaktorer, og som følge av tilpasning er tidlig NSAIDs-gastropati (erosjon) utsatt for spontan helbredelse, selv med fortsatte NSAID.

Litt forsinket (i de fleste mennesker, sammenlignet med lokale virkninger av NSAID), er inhiberingen av prostaglandinsyntese - den viktigste systemiske effekten av disse midlene - mest uttalt i magesammensetningen. Inhibering av konstitusjonell isoform av COX-1, forårsaker NSAIDs mer alvorlige gastroduodenale lesjoner - endoskopiske og kliniske sår.

Klinisk manifesteres NSAID-gastropatier av kvalme, noen ganger oppkast, en følelse av tyngde og smerte i epigastrium, abdominal distention, anoreksi og andre dyspeptiske lidelser.

Ekspertuttalelse
Anna Rusanova, kandidatstudent, Institutt for menneskelig og dyrefysiologi, Biologisk fakultet, Moscow State University MV Lomonosov

Algoritmen for behandling av NSAID-gastropati er som følger:

1. Å løse problemet med muligheten for kansellering av NSAIDs.
2. Hvis denne muligheten foreligger, skal standarddoser av IPP eller H2-histaminreseptorblokkere foreskrives.
3. Hvis det ikke er mulig å kansellere NSAIDs, foreskrive IPP.
Behandlingen varer 4-8 uker og kombineres med utryddelsen av H. pylori som angitt. Basert på patogenesen av skade på mage-tarmslimhinnen under virkningen av NSAIDs, for å forebygge og behandle disse, brukes minst to klasser medikamenter: syntetiske analoger av prostaglandiner (erstatningsterapi) og antisekretoriske midler. Dataene fra storskala kontrollerte studier de siste årene bekrefter profylaktisk effekt av følgende tilnærming i NSAID-terapi: valget av COX-2-hemmere eller minimalt giftige, tradisjonelle NSAID i lave doser, bruk av en kombinasjon av tradisjonelle NSAID med en syntetisk prostaglandinanalog eller med en protonpumpehemmer (Lansoprazol) i standarddosen.

• epigastrisk smerte;

• anoreksi og andre dyspeptiske lidelser.

Algoritme for behandling av NSAIDs-gastropati:

1. Å løse problemet med muligheten for kansellering av NSAIDs.

2. Hvis denne muligheten eksisterer, bør standarddoser av IPP eller H2-histaminreseptorblokkere gis.

3. Hvis det ikke er mulig å kansellere NSAIDs, foreskrive IPP.

4. Behandlingen varer 4-8 uker og kombineres med utryddelsen av H. pylori som angitt.

En av de mest effektive midler for behandling av NSAID-gastropati er et stoff med den aktive ingrediensen lansoprazol. Den aktive substansen lansoprazol blokkerer sluttstadiet av dannelsen av saltsyre. I tubuli av parietalceller i magen blir den omdannet til aktiv form - sulfonamid, som irreversibelt interagerer med SH-grupper H + -K + -ATPase (protonpumpe). Gjenopprettelse av aktiviteten til H + -K + -ATPase skjer med en halvperiode på 30-48 timer. Legemidlet med aktivstoffet lansoprazol har en gastrobeskyttende effekt - øker oksygeninntaket av slimhinnen. Påvirker ikke gastrointestinal motilitet. Undertrykker veksten av Helicobacter pylori, fremmer dannelsen i slimhinnen av spesifikk IgA for disse bakteriene. Hastigheten og graden av inhibering av basal og stimulert sekresjon av HCl er doseavhengig: pH begynner å stige etter 1-2 timer. og 2-3 timer. etter å ha tatt henholdsvis 30 og 15 mg; Inhibering av HCl-produksjon i en dose på 30 mg er 80-97%.

Lansoprazol gir raskere helbredelse og lindring av symptomer i mage- og duodenale sår, og er også effektiv i behandling av mage- og duodenale sår som er resistente mot H2-blokkere.

En adekvat vurdering av risikofaktorer, riktig reseptbelagte NSAIDs, samt bruk av midler for forebygging og behandling av gastrointestinale lesjoner, spesielt ved bruk av IPP (lansoprazol), kan signifikant forbedre sikkerheten ved behandling av pasienter og bedre løse problemet med NSAIDs-gastropati.

NSAID-gastropati

Beskrivelse:

Begrepet "NSAID-gastropati" ble foreslått i 1986 for å skille den spesifikke lesjonen av mageslimhinnen som oppstår ved langvarig bruk av NSAIDs fra det klassiske magesåret. NSAID-gastropati kan vise seg ikke bare dyspepsi og smerte symptomer, men også skjulte, potensielt dødelige fenomener - perforeringer, sår, blødning. I motsetning til den klassiske magesårssykdommen, påvirker NSAID-gastropati ofte ikke tolvfingertarmen, men den øvre delen av mage-tarmkanalen (GIT) og utvikler seg vanligvis hos eldre i stedet for hos unge pasienter. Gastroskopi avslører erytem, ​​diffus erosjon og mikrobleking, samt kraterssår.

symptomer:

Det kliniske bildet i NSAID-induserte gastropatier er preget av ubalanse mellom symptomene og alvorlighetsgraden av endoskopiske endringer. I en rekke pasienter som rapporterer smerte eller følelse av tyngde i epigastrisk region, blir kvalme, noen ganger oppkast, halsbrann og andre dyspeptiske forstyrrelser, detekteres små endringer i slimhinnen under endoskopi. I motsetning til at det er flere erosjoner og magesår i mage og duodenalsår, er NSAID-gastropati ofte asymptomatisk, og derfor er det risiko for alvorlige komplikasjoner som blødning og perforering, som ofte er dødelige. Enhver pasient som tar NSAIDs, kan utvikle gastroduodenale komplikasjoner. Tilstedeværelsen av klager fra mage-tarmkanalen tillater oss ikke alltid å snakke om utvikling av erosive ulcerative endringer i slimhinnen. Omtrent 30-40% av pasientene som mottar langtidsbehandling (mer enn 6 uker) NSAID-behandling, viser dyspepsi symptomer som ikke korrelerer med data oppnådd ved endoskopisk undersøkelse: opptil 40% av pasientene med erosive ulcerative forandringer i slimhinnet i det øvre GI-området viser ingen klager og omvendt har opptil 50% av pasientene med dyspepsi en vanlig slimhinne.

Årsakene:

Enhver pasient som tar NSAIDs, kan utvikle gastroduodenale komplikasjoner. Tilstedeværelsen av klager fra mage-tarmkanalen tillater oss ikke alltid å snakke om utvikling av erosive og ulcerative endringer i slimhinnen. Omtrent 30-40% av pasientene som mottar langtidsbehandling (mer enn 6 uker) NSAID-behandling, viser dyspepsi symptomer som ikke korrelerer med data oppnådd ved endoskopisk undersøkelse: opptil 40% av pasientene med erosive ulcerative forandringer i slimhinnen i øvre GI-kanal viser ingen klager og Tvert imot har opptil 50% av pasientene med dyspepsi en normal slimhinne.
Det er flere faktorer som øker risikoen for å utvikle magesår og deres komplikasjoner ved utnevnelse av NSAIDs. Disse inkluderer: alder over 65 år; en historie med magesårssykdom; store doser og / eller samtidig administrering av flere NSAIDs; samtidig behandling med glukokortikosteroider (GCS); varighet av behandlingen Tilstedeværelsen av sykdommen, som krever langvarig bruk av NSAIDs; kvinnelig kjønn; røyking, alkoholinntak; Tilstedeværelsen av H. pylori.
Kvinne sex er en av risikofaktorene, siden det ble funnet at kvinner er mer sensitive mot NSAIDs. Høy risiko for komplikasjoner hos kvinner kan også være forbundet med økt, men ikke alltid begrunnet bruk av NSAID (hodepine, premenstruelt syndrom, etc.).
Med kombinert bruk av NSAID og GCS øker risikoen for erosive og ulcerative lesjoner i mage-tarmkanalen 10 ganger. Den økte risikoen for komplikasjoner kan forklares ved den systemiske virkningen av GCS: ved å blokkere enzymet fosfolipase A2, hemmer de frigivelsen av arakidonsyre fra fosfolipider av cellemembraner, noe som fører til en reduksjon i dannelsen av prostaglandiner.
Dosen og varigheten av NSAID er blant de viktigste risikofaktorene for utviklingen av gastroduodenale sår og deres komplikasjoner. En høy risiko for sår oppstår ved langvarig behandling, men er maksimalt i den første måneden når du tar stoffet. Risikoreduksjonen forklares videre, tilsynelatende, ved tilpasningsmekanismer, som skyldes at gastroduodenal slimhinnet oppnår evnen til å motstå skadelige virkninger av NSAIDs. Dessverre er tilpasningsmekanismer ikke fullt ut forstått, de kan være forbundet med en økning i slimproduksjonen og utseendet av en populasjon av unge epitelceller.
Eventuelle NSAIDs kan forårsake slimhinneskader, men den relative risikoen for komplikasjoner i ulike grupper av legemidler varierer. Ifølge noen forfattere er den høyeste risikoen for komplikasjoner ved bruk av piroxicam og konsekvent redusert for indomethacin, naproxen, ibuprofen. Med kombinert bruk av forskjellige grupper av NSAIDs, oppsummeres bivirkningene.
Dosen av stoffet som tas, spiller også en viktig rolle i utviklingen av NSAID-indusert gastropati. Så, hvis du overskrider den vanlige daglige dosen, øker risikoen for å utvikle komplikasjoner 4 ganger.

NSAID-gastropati: behandling av narkotika

Sikkert enhver medarbeider i den første tabellen på spørsmålet om hvilke stoffer som er mest etterspurt i apoteket, blant annet i forkant, vil kalle ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer. De er aktivt anbefalt av leger, og enda mer aktivt "skrevet ut" av pasientene alene. En slik fascinasjon med ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer kan imidlertid føre til alvorlige sykdommer i mage-tarmkanalen.

Ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer (NSAIDs) har en unik kombinasjon av egenskaper: smertestillende, antiinflammatorisk, antipyretisk og antikoagulant, noe som gjør dem ekstremt mye brukt på alle områder av medisin. Blant reseptbelagte legemidler foreskrives NSAIDs oftere enn stoffer fra andre grupper. Mer enn 30 millioner mennesker i verden tar daglige NSAID, og ​​i 2/3 av tilfellene - uten avtale og kontroll av lege.

De fleste av de uønskede effektene av NSAID forekommer i mage-tarmkanalen (erosjon og sår). De mest alvorlige komplikasjonene er blødning og perforering, som hovedsakelig bestemmer dødeligheten forbundet med bruk av disse legemidlene. En årlig økning i antall sykehusinnleggelser og dødsfall i forbindelse med komplikasjoner av NSAID-behandling er rapportert, og øker de økonomiske kostnadene ved behandlingen. Således indikerer opptil 60% av de sykehusene med mageblødning et tidligere inntak av NSAID. Medico-sosial betydning av problemet er slik at reumatologer ofte kaller NSAID-gastropati "andre reumatisk sykdom." I de fleste tilfeller er sår og erosjon lokalisert i mage og tolvfingre, men de kan utvikles i alle deler av mage-tarmkanalen. Det antas at skader på mage og / eller tolvfingre når det tas NSAID i omtrent en av fem pasienter.

Mulige risikofaktorer

NSAID-gastropati:

• Tilstedeværelse av revmatoid artritt;

• kvinnelig kjønn;

• røyking;

• bruk av alkohol;

• Helicobacter pylori-infeksjon (diskuterbar).

Hva er NSAID-gastropati? NSAID-gastropati er en erosiv ulcerativ lesjon av den gastroduodenale sonen (GDZ) assosiert med å ta disse legemidlene og har et karakteristisk klinisk og endoskopisk bilde. De spesifikke egenskapene til disse lesjonene:

• Utseendet til akutte, vanligvis flere gastroduodenale erosjoner og / eller magesår med bruk av NSAID med overveiende lokalisering i magesåret.
• mangel på lokal betennelse og histologiske tegn på gastritt;
• liten eller asymptomatisk med karakteristiske tegn på komplikasjoner (blødning.

NSAID-gastropati

... Tilstedeværelsen av en kombinasjon av unike egenskaper i ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer (NSAIDs): smertestillende, antiinflammatorisk, antipyretisk og disaggregerende, forårsaker ekstremt utbredt bruk på alle områder av medisin.

... NSAIDs okkuperer et spesielt sted som den hyppigst brukte og ledende i hyppig bivirkninger.

... mer enn 30 millioner mennesker i verden tar daglige NSAIDs, hvorav i 2/3 av tilfellene er denne klassen av narkotika tatt uten resept og kontroll av en lege.

... den medisososiale betydningen av problemet er slik at reumatologene ofte kaller NSAID-gastropati "den andre reumatiske sykdommen."

NSAID-gastropati (NSAID-gastropati, termen foreslått i 1986 av S. H. Roth) er en erosiv ulcerativ lesjon i den gastroduodenale sonen assosiert med inntak av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler og har et karakteristisk klinisk og endoskopisk bilde.

De kliniske manifestasjonene av NSAID-gastropati er følgende symptomer: kvalme, noen ganger oppkast, en følelse av tyngde og epigastrisk smerte, oppblåsthet, anoreksi og andre dyspeptiske lidelser.

Omtrent 50% av pasientene som lider av NSAID-gastropati kan få sykdommen med nesten ingen symptomer. Slike livstruende forhold som ulcerative erosive lesjoner av mageslimhinden og duodenalsår, blødning kan være det første og eneste tegn på patologiske forandringer i mage-tarmkanalen, noe som er spesielt viktig hos eldre pasienter. Dessuten kan ganske ofte ikke-steroide antiinflammatoriske medikamenter på grunn av egenartene av anti-prostaglandinaktivitet "maske" symptomene på patogenen i mage-tarmkanalen, noe som gjør det vanskelig å diagnostisere og behandle sykdommen.

For å forstå patogenesen av NSAID-gastropati må du først vurdere virkningsmekanismen for NSAIDs. Mekanismen for virkningen av NSAID-er den samme for alle undergrupper og legemidler basert på inhibering av enzymet cyklooksygenase (COX), som spiller en nøkkelrolle ved syntesen av metabolitter av arakidonsyre - prostaglandiner utviser proinflammatorisk effekt og er direkte involvert i termoregulering og dannelse av smerte. Ved å hemme dette enzymet, reduserer NSAIDs utseendet av betennelse. Det finnes to isoformer av COX-COX-1 og COX-2. COX-1 regulerer syntese av prostaglandiner, som gir den fysiologiske aktiviteten til magesår, blodplater og nyrepitel. COX-2 er involvert i produksjon av prostaglandiner i området betennelse.

En av de mest fornuftige synspunkter på patogenesen av NSAID-gastropatier er at disse spesifikke komplikasjonene av terapi skyldes ikke-selektiv undertrykkelse av prostaglandinsyntese.

Patogenesen av NSAID-gastropati er basert på to konsepter:
• (1) Konseptet med lokal skade NSAIDs virkning: som derivater av svake organiske syrer, er de fleste NSAID ikke ionisert sure miljø i magesekken og trenge gjennom den hydrofobe membran inn i cytosol av epitelceller, føre til at utseendet av erosjoner og til og med grunne sår, hovedsakelig de øvre deler av magesekken (mekanismen indutsiroaniya gastropati spesielt relevant i løpet av de første dagene av NSAID-terapi);
• (2) cyklooksygenase-konsept (ikke-selektiv undertrykkelse av prostaglandinsyntese): hemmer den konstitusjonelle isoformen av COX-1, NSAIDs forårsaker mangel på prostaglandin II, noe som fører til en forverring av blodstrømmen i magevegget; reduksjon av prostaglandin E2-syntese fører til en reduksjon i sekresjonen av bikarbonater og slim, til en økning i syreproduksjon, noe som øker ubalansen i beskyttelsesfaktorer og aggresjon, fremmer ulcerogenese (denne mekanismen har en forsinket utvikling).

Gitt det ovenstående, blir det klart at til og med en reduksjon i dosen av NSAID, overgangen til en rektal eller parenteral rute for administrering av NSAID og bruk av medikamenter som beskytter mage-tarmslimhinnen, ikke løse problemet med faren for NSAID-gastroduodenopatii som dette resultatet ikke er lokale og systemiske reaksjoner.

Forklaring til s. (2)> Det er minst to cyklooksygenaseisoenzymer som hemmer av NSAID. Opprinnelse isoenzym - COX-1 - styrer produksjonen av prostaglandiner (PG) som regulerer integriteten av slimhinnen i mage-tarmkanalen, blodplatefunksjon og renal blodstrøm, og den andre isozymet - en COX-2 - deltar i PG-syntesen ved betennelse. Videre er COX-2 fraværende under normale forhold, og dannes under virkningen av visse vevsfaktorer som initierer inflammatorisk respons (cytokiner og andre). I denne forbindelse antas det at anti-inflammatorisk effekt av NSAIDs skyldes inhibering av COX-2 og deres uønskede reaksjoner - inhibering av COX-1. Forholdet mellom NSAIDs aktivitet når det gjelder blokkering av COX-1 / COX-2 gjør det mulig å bedømme deres potensielle toksisitet. Jo mindre denne verdien, desto mer selektiv er stoffet i forhold til COX-2 og dermed mindre giftig. For eksempel, for meloksikam hun komponerer 0,33, diclofenac - 2,2, tenoxicam - 15, piroksikam - 33 Indomethacin - 107. Inhibering av Cox (prostaglandinsyntese) resulterer også i et NSAID-gastropati gjennom demping av celleproliferasjon, ionetransport, sulfhydryl destabilisering cellemembrankomponenter og lysosomer, inhibering av syntesen av overflateaktive fosfolipider og cAMP gjennom aktivering av nøytrofiler. Disse prosessene forekommer i alle deler av gastroduadenal-sonen, men er mest uttalt i magesammensetningen, der det er høyere tetthet av prostaglandinreseptorer, derfor er magenes antralparti favoritt lokalisering av NSAID-gastropatier.

Kriterier for diagnostisering av NSAIDs-gastropati (Forskningsinstitutt for revmatologi, Moscov, V. A. Nasonov, sammen med ansatte, 1991):
• fremveksten av akutte, vanligvis flere gastroduodenale erosjoner og / eller magesår med bruk av NSAIDs med overveiende lokalisering i magesammensetningen;
• mangel på lokal betennelse og histologiske tegn på gastritt;
• lavt symptom eller asymptomatisk kurs og hyppig manifestasjon av komplikasjon;
• tendens til sårdannelse å helbrede med avskaffelse av NSAIDs.

Risikofaktorer for NSAIDs gastropati:
identifiserte risikofaktorer:
• avansert alder;
• gastroduodenale sår eller gastrointestinal blødning, andre gastroenterologiske sykdommer i historien;
• tilknyttede sykdommer og syndromer (arteriell hypertensjon, hjerte-, lever-, nyresvikt) og deres behandling (angiotensin-omdannende enzymhemmere, diuretika);
• ta antikoagulanter, glukokortikoider eller andre NSAID sammen med NSAID (unntatt lave doser acetylsalisylsyre);
• tar høye doser av NSAIDs;
• Varigheten av NSAID-behandlingen er mindre enn 3 måneder;
• bruk av NSAID med lang halveringstid og COX-2 ikke-selektiv.
Mulige risikofaktorer:
• Tilstedeværelse av revmatoid artritt;
• kvinnelig kjønn;
• røyking;
• bruk av alkohol;
• Helicobacter pylori-infeksjon (diskuterbar).

Det antas at NSAID ikke påvirker graden av spredning av H. pylori mucosa i gastroduodenal sonen, aktiviteten og graden av betennelse i H. pylori-indusert gastritt, men kan forårsake en forverring av magesår. Alle NSAIDs (uavhengig av COX-selektivitet) reduserer helbredelsen av magesår.

Graden av risiko for å utvikle NSAID-gastropati:
• Lav risiko for å utvikle NSAID-gastropati - har pasienter uten en enkelt etablert risikofaktor (det er tillatt å tildele dem tradisjonelle ikke-selektive NSAIDs);
• moderat risiko for å utvikle NSAID-gastropati - det er pasienter med minst ett identifisert risikofaktor (man bør foretrekke TsOG-2-hemmeren);
• høy risiko for å utvikle NSAID-gastropati - har pasienter med to risikofaktorer.

Risikoen for gastrointestinal blødning er ganske høy med både kortsiktige og langsiktige NSAIDs. Samtidig er det all grunn til å tro at det er nettopp varigheten av mottaket som er mest ansvarlig for den største fare, selv om ikke-reseptbelagte NSAIDs.

Algoritme for behandling av NSAIDs-gastropati:
• avgjøre muligheten for å avskaffe NSAIDs;
• Hvis det er en slik mulighet, bør protonpumpehemmere (PPI) i standarddoser eller H2-histaminreseptorblokkere administreres;
• Hvis det er umulig å avbryte NSAIDs, foreskrive IPP;
• behandling varer fra 4 til 8 uker og kombineres med utryddelse av N. pylori i henhold til indikasjoner.

Tidlig subkardiell erosjon krever vanligvis ikke seponering av legemidler. Ved deteksjon av ulcerative lesjoner i noen fase av NSAID-behandling, den mest rasjonelle kanselleringen av NSAID eller en COX-2-hemmere og reseptbelagte IPP (omeprazol, lansoprazol) i standarddosen (på lang sikt - misoprostol). Det samme gjelder når det ikke er mulig å slutte å ta NSAID. Ved behandling av NSAID-indusert dyspepsi (ingen gastropati) angivelse IPP tillatt i standarddose (men ikke misoprostol som i de to første ukene det ofte forårsaker magesmerter, diaré, i slike tilfeller, er enkeltdose på 200 ug halvert, og metroragi forekomst hos postmenopausale kvinner tvinger til å avbryte stoffet).

Forebygging av NSAID-Gastropatier

Forebygging av tidlig NSAID-gastropati: bruk av NSAID i rektal suppositorier, injeksjoner og enteriske tabletter, aktuell NSAID-terapi (bruk av salver, kremer, geler på de berørte leddene etc.).

Forebygging av NSAIDs-gastropati i henhold til storskala kontrollerte studier:
• utvalg av COX-2 inhibitorer;
• eller valg av minimalt toksiske konvensjonelle NSAID (ibuprofen, diklofenak) i lave doser;
• bruk av en kombinasjon av tradisjonelle NSAIDs med en syntetisk prostaglandinanalog (misoprostol);
• eller bruk av en kombinasjon av tradisjonelle NSAIDs med noen IPP i en standarddose.

Når halsbrann, smerte i den epigastriske regionen, kvalme eller forverring av NSAIDs oppstår eller forverres, er det vist en EGDS å bestemme seg for ytterligere taktikk for pasientstyring og muligheten for ytterligere NSAID-behandling. Det bør også tas i betraktning at det ikke er korrespondanse mellom de kliniske manifestasjonene av NSAIDs-gastropati og endoskopiske "funn", derfor endoskopisk kontroll, spesielt i de tidlige stadier av behandling (de første 1-2 månedene), er en obligatorisk og tilstrekkelig metode for forebygging av alvorlige komplikasjoner.